一.经宫腔通液术
实则为输卵管通液术。适用于输卵管近端阻塞或通而不畅者。方法如前所述。一般于月经净后3d开始，隔1～2d通液1次。每个月经周期可行3次左右。估计近排卵期则停止。连续应用2～3个月。假如推注阻力逐渐减小，病人下腹痛越来越轻，说明治疗有效。可继续再用2～3个月。否则视为无效，应改用其他方法治疗。
本法简单易行，无需非凡设备，对轻度输卵管粘连有一定的治疗效果，故仍被广泛应用。
(二)官腔镜下输卵管插管
包括官腔镜下插管通液和插管疏通术。
[适应证]
(1)原因不明的不孕症：除观察子宫腔情况外，主要看输卵管口形态是否正常，有无异常增厚的子宫内膜或息肉遮盖输卵管口等等。
(2)对临床通液或造影疑有假阳性的病人，选择性输卵管插管通液或造影可提高阳性率。
(3)经子宫输卵管造影证实为通而不畅或近端粘连的病人，插管通液术或插管疏通术可以起治疗作用。
[禁忌证]
(1)急性生殖器官的炎症。
(2)妊娠期或可疑妊娠应先排除妊娠后再施术。
(3)未经治疗的生殖道结核。
(4)严重的全身疾患，不能耐受本手术。
[术前预备]
1、设备
官腔镜设备见第三章。输卵管插管通液术可用硬膜外麻醉管或输卵管导管。输卵管疏通术可用同轴导管、导丝。目前还有用带气囊的同轴导管。
2、常规预备
(1)月经净后3～7d，无性生活。
(2)术前常规查血、尿常规。注重尿糖阳性查空腹血糖，以便选择膨宫液。
(3)术前30min肌注阿托品0．5mg，防止输卵管痉挛。
[麻醉与体位]
麻醉可根据病人是否紧张，对疼痛耐受程度而定。可用宫颈旁阻滞麻醉，表面麻醉，静脉麻醉等方法。后者因其起效快，效果确切，而为大型医院所普遍使用。但需要专业的麻醉人员实施并有心肺监护和心肺复苏设备。
手术体位为膀胱截石位。
[手术方法]
1、官腔镜下选择性输卵管插管通液术
按常规经宫颈放人带操作孔道的治疗性宫腔镜(方法见第三章)。全面检查宫腔并找到两侧输卵管开口看其是否正常。
对准一侧输卵管开口，直视下插入输卵管导管深约0．5～1cm即可，然后注入10～20ml亚甲蓝指示液。根据推注阻力，液体有无回流判定该侧输卵管是否通畅。一侧完成后同法检查另一侧，评判标准与输卵管通液术相同。在操作过程中如用腹腔镜监视将对此检查的准确性和安全性大有益处。
如将亚甲蓝液换成声学造影剂在B超下观察输卵管情况则为选择性输卵管声学造影。同样如换成碘剂则成为选择性X线输卵管造影。
2、选择性输卵管插管疏通术
该方法是利用同轴导管、导丝在宫腔镜直视下(也可在x线、B超监护下或盲插)将导管送入输卵管口，可先作造影。根据阻塞部位用导丝往返牵拉，以达到疏通的目的。此外，还可用前端带气囊的导管进行疏通。该方法适用于输卵管近端阻塞的病人。
[并发症]
1、输卵管破裂假如输卵管完全梗阻，插管后推注压力过大，则可引起输卵管破裂。因此，在推注液体过程中感觉阻力大时，切忌盲目加压。
2、输卵管穿孔
选择性插管或导线疏通时，有可能导致输卵管穿孔。发生率在2％～5％。如未伤及血管一般不必处理。操作时应尽量选择专用同轴导管。插管时动作应轻柔，另外，本法只适用于输卵管近端阻塞，因此插管不宜过深。
[效果评价]
在不孕症病人中，输卵管因素占30％。其中输卵管近端病变占20％。如何准确，快捷的对此作出诊断对指导以后的治疗十分重要。传统的输卵管通液术虽然方便易行，但结果误差较大，且无法判定输卵管梗阻的侧别及梗阻部位。而子宫输卵管造影对输卵管近端梗阻假阳性率也相当高。因此宫腔镜下选择性插管或疏通术即可明确宫内有无病变存在，又可观察输卵管口有无异常。直视下插管造影准确率高。
此外，上述方法均可在腹腔镜监护下进行。既可对输卵管进行全面的评价，提高诊断的准确性，也可监护插管过程中可能出现的意外情况，提高安全性。．
(三)输卵管镜
[适应证]
(1)检查不孕症患者输卵管功能，并对病变部位、性质作出判定。
(2)了解评价其他检查方法的准确性，或输卵管妊娠非手术治疗后及输卵管成形术后输卵管是否通畅的检查。
(3)输卵管内配子或胚胎移植的插管定位。
(4)对某些输卵管异常进行治疗。如扩张狭窄，分离粘连，去除管腔内黏液或碎片以疏通管腔。
[禁忌证]同宫腔镜下选择性插管术。
[术前预备]
1、常规预备与官腔镜检查基本相同。手术日期选在月经后3～7d，此时子宫内膜最薄，易于发现输卵管口。术前3d需用抗生素预防感染。
2、设备见第三章输卵管镜。
[麻醉与体位] ．
经宫颈输卵管插管置镜麻醉方法无统一要求，可视情况而定，如经腹腔镜伞端置镜则需硬膜外麻醉或全身麻醉。
体位取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒。
[手术步骤]
(1)经宫颈常规放入带操作孔的官腔镜，检查子宫腔内情况并找到二侧输卵管口。
(2)插入同轴Teflon导管，在官腔镜直视下将Teflon导管插入一侧输卵管口约3mm，然后将导管内导丝轻柔的插入输卵管。此导丝前端为铂金所制，十分圆滑，可无创的通过输卵管腔。若有阻力，可先行后退或左右旋转，再前行。若仍无法通过，可沿导丝插入外套管至梗阻处，退出导丝，放入输卵管镜，检查梗阻部位的情况后再决定是否继续插管。正常情况下，导丝进入输卵管15cm既达伞端。此时沿导线插入Teflon外套管15cm，固定后拔出导丝。
(3)置镜及观察：在监视器下沿Teflon导管缓慢放入输卵管镜。当其到达伞端，进入腹腔时，图像会忽然变暗，并能看到盆腔内脏器。此时，应退回镜头使其不超过Teflon导管的顶端，以防止对输卵管壁造成损伤。将导管和输卵管镜同时缓慢回撤，观察输卵管腔情况并作记录。此过程中应在Teflon导管和输卵管镜之间持续灌注液体，流速10～15ml／min。一侧检查完毕后同法检查对侧。
(4)输卵管镜治疗：输卵管镜本身对输卵管腔内的黏液，碎片就起治疗作用。如腔内还有粘连狭窄，可用扩张导线或带气囊的导管进行扩张，疏通达到治疗目的。
若同时行腹腔镜检查(也可从伞端置人输卵管镜)，即可提供充足的照明，还可通过输卵管镜的光点了解其具体位置。同时，监视输卵管、子宫有无损伤。
[图像特征]
1、正常图像
输卵管开口为圆形或椭圆形。约每12s收缩1次，持续约2s。输卵管间质部最狭窄处约1．4mm。上皮淡红色有纵形皱襞。峡部直径1～2mm，长约2～3cm。可见低矮的纵形皱襞。近端可见排列整洁的腺体开口。壶腹部为最长的部分约5～10cm。最宽处(可达1cm)有粗大的初级皱襞和较小的次级皱襞，漂浮于输卵管液中，作不规则波浪状运动，上皮为红色。伞端可见较多内膜漂浮在腹腔液中，还可见卵巢、肠管、大网膜。
2、异常图像
可有输卵管腔狭窄、炎症、积水、息肉、内膜碎片及黏液栓，管腔粘连阻塞，伞端闭锁等等。Kenrin根据镜下所见进行评分(表15—3)，每侧输卵管分四段分别评分后再得出总分。
在镜检时，对可疑部位进行活检，能发现早期病变，以及对病变性质、程度有更深入了解。
[并发症]
输卵管镜检是一种安全的手术，目前未见有严重并发症发生的报道。如输卵管粘连变形严重，操作不当会引起输卵管穿孔。只要不触及大血管，一般不会造成不良后果，不必处理。操作时应动作轻柔，切忌使用暴力，有条件可用腹腔镜监护。此外，插管时输卵管内膜可有少量出血，多可自止。
[效果评价]
输卵管镜的应用使临床医生能够明确病变的性质，部位和范围，纠正因输卵管痉挛或黏液栓造成的“假梗阻”。为下一步的治疗、提高手术成功机会提供了重要依据。另外，它对输卵管腔内黏液栓、碎片、轻度粘连、狭窄均有治疗作用。由于输卵管镜只能看到输卵管腔内情况，对与四周组织的关系并不清楚，因此，可与腹腔镜检查结合使诊断更加全面。
该方法操作并不复杂，并发症少。但需一定的专用设备且易损坏。因此，限制了它的临床应用。
(四)腹腔镜手术
上面提及的几种治疗方法主要是针对输卵管近端粘连、梗阻的治疗，有一定效果。而对输卵管远端的病变如输卵管管腔粘连、积水、伞端的闭锁，非凡是输卵管与四周组织器官所形成的粘连则无能为力。以往对此类病变的治疗方法是开腹进行粘连松解、输卵管成形、造口、吻合等手术，效果并不理想。这主要是由于开腹手术损伤大，创面暴露时间长，组织表面干燥、缺血、过度缝合等均可导致术后新的粘连。随着显微外科手术的应用，手术局部的刨伤明显减少，但开腹手术所固有的特点决定了其术后仍常发生粘连。腹腔镜手术的出现使真正意义上的微创治疗得以实现。随着腹腔镜手术器械的不断发展、完善，和手术技巧的不断提高，使大部分开腹手术均能在腹腔镜下完成。下面介绍腹腔镜治疗输卵管粘连的手术。
腹腔镜手术所需器械，体位，基本的适应证、禁忌证，因在第二章有具体介绍，本节不再赘述。
1、输卵管卵巢粘连松解术输卵管、卵巢粘连在不孕症、慢性盆腔痛的病人中十分常见。多由感染、子宫内膜异位症及既往手术所致。通常附件会固定于阔韧带后叶或侧盆壁。输卵管伞端往往被包裹。严重时附件可被包裹在子宫直肠窝内，手术时极易损伤肠管。
(1)手术方法：为使手术能够顺利进行，多需3～4个腹部穿刺点。在进第1个穿刺套管时，应非凡小心，防止对粘连的肠管、网膜造成损伤。腹腔充气、置镜成功后，应在监视器下插入其他附属套管。盆腹腔内如有肠管的粘连，应先将其分离，然后把肠管推向病人头端，此时盆腔脏器可完全暴露。首先看清输卵管、卵巢与四周器官的关系，粘连的性质、范围、程度。一般先松解卵巢的粘连，卵巢松解后输卵管多也能随之游离。
操作时应使用无创抓钳牵拉欲分离部位二侧组织，使之保持一定的张力。对薄的无血管粘连带可直接用剪刀剪开。而厚的有血管粘连带应先用双极电凝后再切断。粘连松解的另一办法是使用水冲洗分离法。这需要专用的冲吸泵。它可直接将疏松的粘连分开。而对于较致密的不同器官间的粘连如肠管、卵巢等，它可形成剥离面或在粘连之中产生潜在的腔隙以利于下一步的锐分离，减少损伤。
对于卵巢与输卵管本身的粘连，非凡是输卵管伞端的粘连应非凡小心。尽可能避免对卵巢表面和输卵管伞的损伤。否则术后又会形成新的粘连。此时，可将乳酸林格液注入子宫直肠窝内，使卵巢输卵管漂浮其中，清楚看到卵巢表面和输卵管伞的膜状粘连。钳夹粘连带用微型剪刀剪除之。此处粘连带多无血管，因此尽量不用电凝或激光。因其可产生热损伤而形成新的粘连。手术完成后盆腔内可放人乳酸林格液150～200ml或透明质酸钠一支预防术后粘连。
(2)手术并发症及预防
①肠管、大网膜损伤：卵巢、输卵管粘连往往是盆腹腔粘连的一部分。所以，多同时有肠管和大网膜与腹膜、子宫的广泛粘连。手术时有两处易造成损伤。一是气腹针穿刺和进第1个穿刺套管时。此时易损伤粘连于此的大网膜和肠管。预防办法是按操作要领穿刺，如估计粘连严重，可采用开放式腹腔镜插管技术(见腹腔镜章)。二是分离肠管与其他器官的粘连时，非凡是子宫内膜异位症，过去盆腔手术史或严重的盆腔感染引起的严重粘连易造成肠道损伤。因此，预计盆腔有严重粘连，术前应做肠道预备。术中尽量使用水分离和剪刀锐分离，看清解剖关系，分离时由浅入深，由疏松到致密。忌用暴力下推直肠的方法，易造成直肠撕裂伤。对子宫直肠窝封闭的病人，可用卵圆钳，钳夹一块纱布自阴道后穹窿上推(或助手用手指上推)有助于术者分辨两者之间的关系。
②输尿管损伤：当卵巢输卵管与侧盆壁或子宫骶骨韧带四周的腹膜有严重粘连时，如操作不当，会引起输尿管的损伤。它可以是器械引起的，也可以是电损伤。可以是完全性的横断，也可以是部分性损伤。后果与损伤的程度，发现的早晚，处理是否及时得当有关。一旦发现损伤或可疑损伤，应请泌尿外科会诊，以便能及时正确处理。
预防的要害是医师对输尿管在盆腔的解剖位置和易发生损伤的部位是否有充分的把握，严重的盆腔粘连常导致盆腔腹膜的增厚、不易辨别其下方输尿管的走行，冒然分离、结扎、止血易造成输尿管被切断或电损伤。此时应先打开后腹膜找到输尿管，看清其走行方向及与粘连部位的关系后，再行松解术。另一办法是术前先插输尿管导管，对辨别输尿管位置有一定帮助。
(3)术式评价：单纯的卵巢、输卵管粘连似乎并不多见，往往还有盆腔其他脏器的粘连。或者反过来说卵巢输卵管粘连往往是盆腔粘连的一部分。因此将其称为盆腔粘连松解术应更为贴切。两者所遵循的手术原则、操作要领和技巧都是相同的，只不过后者所涉及的范围更广一些。本术式虽然只涉及粘连的松解，实则是其他腹腔镜手术之基础和腹腔镜手术的难点之一。首先，粘连松解所使用的所有技巧如钳夹、牵拉、暴露、分离、剪开、电切、电凝、缝扎等均是腹腔镜手术的基础，把握不好，其他手术就无从说起。其次，盆腔粘连不解决，各组织器官解剖位置不清，强行进行其他手术，可能会造成更严重的损伤，实为手术之大忌。再者盆腔粘连往往是不孕症和慢性盆腔痛患者，假如粘连解决不好或术后造成更严重的粘连，则真是违反了本手术的初衷。因此要求术者熟练把握腹腔镜手术的各种技巧，熟悉盆腹腔重要脏器的解剖关系及能够及时发现异常并进行有效的处理。所以，本手术不适于初学者。
2、输卵管成形术
对于那些因各种原因引起的输卵管伞的粘连、狭窄、闭锁，本手术可以暴露输卵管伞端，解除其狭窄和闭锁，尽量使其恢复正常的组织结构和生理功能。此术用于虽然伞端有粘连闭锁，但其外形基本正常，黏膜皱襞依然可以辨认的病人。
(1)手术方法：手术开始时，假如输卵管与其他组织有粘连，应予松解，使输卵管充分游离。对输卵管伞端的粘连带应使用微型剪刀小心剪断，尽量不要损伤浆膜面。然后经宫颈作通液使输卵管伞膨大，以利于识别输卵管伞的开口。此时用无损伤抓钳固定输卵管，将一3mm钳闭合，插入伞端的输卵管口，然后张开钳口，慢慢后退，以分解粘连，解除狭窄和闭锁(见图15—8)。此动作应轻柔，以免造成输卵管腔黏膜的损伤。
(2)术式评价：本手术对象为输卵管伞端的轻度粘连。所以操作相对简单，只要认真对待，一般不会出现不良损伤。
3、输卵管造口术本手术适用于输卵管近端通畅，远端有积水、闭锁的病人。
(1)手术方法：首先充分游离输卵管与其他组织的粘连。经宫颈行输卵管通液，使闭锁的输卵管远端膨大。用无损伤抓钳将输卵管固定于子宫宫底。尽可能在原输卵管开口处用二氧化碳激光或微型剪刀作十字切口。如原开口无法辨认，可在输卵管壁最薄处无血管区作“十”字切口。将抓钳放入切口反复开合几次至切口大小满足为止。切口方向尽量朝向卵巢管方向，以便日后拾卵。用无创伤钳抓住新切口处的输卵管内膜，使其向外翻出(图15—9)。为使切开的瓣膜保持外翻的状态，防止新切口再度粘连，可用散焦激光，或低功率微型双极电凝处理新切开瓣膜的浆膜面。使其表面组织皱缩达到使切缘外翻的目的。也可用4一0可吸收线直接将切开之瓣膜外翻缝合于输卵管浆膜面。术中持续用含肝素的林格乳酸液(5000U／L)冲洗创面。术毕盆腔可放入乳酸林格液，或透明质酸钠防止粘连发生。
(2)术式评价：该手术本身并不复杂，难度不大。造口成功的要害是新形成的瓣膜要保持在外翻的状态，并维持其通畅性。手术操作尽可能精细，避免对输卵管浆膜、黏膜造成新的损伤。尽管如此，仍很难完全避免术后发生新的粘连。影响术后妊娠与否主要取决于术前输卵管病变的深度与广度。假如输卵管与四周广泛粘连或管壁全层受累，增厚变硬或内膜形成瘢痕，即使手术成功，术后妊娠的机会也很小。有根据轻、中度输卵管病变术后宫内妊娠率可达50％～71％，而重度病变者只有7 ％～18％。总的术后妊娠率为20 ％～30 ％，宫外孕发生率为5％～18％。对严重粘连，术后仍未妊娠则应行人工助孕术。
4、输卵管切除术
(1)手术指征：此手术似乎对不孕症患者不太合适，但有以下情况者仍应切除之。
①严重的盆腔粘连及卵巢输卵管粘连。这往往是慢性盆腔痛的原因之一。
②巨大的输卵管积水或输卵管扭转，组织已无生气。
③一侧输卵管正常，而对侧输卵管病变严重应予切除。
④异位妊娠破裂，出血无法控制，或同侧输卵管发生2次以上的妊娠。
随着辅助生育技术的出现并不断发展完善，对病变严重的输卵管已无非保留不可的必要。因为严重的输卵管粘连本身再通的概率不太高，即使复通，其功能已受损害，妊娠率极低。其次输卵管内积液具有胚胎毒性，可降低胚胎移植的植入率、妊娠率，增加早期流产率。因此对预备行胚胎移植患者应建议切除积水的输卵管。
(2)手术方法：首先按常规放入腹腔镜及二侧下腹辅助套管。先将输卵管与其他组织的粘连松解，使其游离，抓钳提起输卵管，用双极电凝钳夹输卵管峡部电凝后剪断输卵管。沿此切口靠近输卵管侧边电凝边剪开输卵管系膜至伞端将输卵管切除。此法也可自伞端系膜开始切除至输卵管峡部上。电凝时注重不要伤及卵巢及血管。
另外，也可用套圈或自动缝合器切除，具体做法见异位妊娠章节。
(3)术式评价：单纯输卵管切除术操作相对简单，出血不多，尤适初学腹腔镜者。但此类患者往往有较严重的盆腔脏器粘连。分离时应由有经验的腔镜医生操作，以免伤及正常组织。
5、输卵管吻合术
此术式的主要适应证是输卵管绝育术后的再通。
输卵管粘连，它主要发生在育龄期妇女，可造成不孕、盆腔痛，给病人造成极大痛苦，开腹的显微外科手术治疗输卵管粘连是微创治疗的一大进步。但随着腹腔镜的出现及广泛的普及运用，真正意义上的微刨治疗学时代已经到来。尽管目前它还有一定的局限性，但随着手术器械的不断出新，手术人员技巧的不断提高，相信会有更加美好的未来。
