108例睾丸型不育症的病因、病理分类与组织学观察

　　提要  本文通过对108例临床无精症和少精症患者的病因、睾丸活检、及超微结构观察，结合双重分类法，描述了睾丸型不育症的各类病变的主要特征，提出了睾丸型不育症的八大病理组织学分类及诊断标准，并对其病因进行了分析。

　　男性不育症根据原因的不同可分为三大类型：1、睾丸前型：通常指下丘脑和脑垂体异常所引起的不育；2、睾丸型：指由睾丸原发性病变引起的不育；3、睾丸后型：主要是精道阻塞引起的不育。其中以睾丸原发性病变引起的不育症最为常见，因此，睾丸活检对于男性不育症的病因分析、病理分类、病理诊断、治疗方案及估价预后是十分重要的手段。也是探讨男性不育症的重要途径。目前，有关睾丸型不育症的病因、病理诊断、分类文献报道极少，国内外尚缺乏统一标准，有待于进一步研究探讨。本文根据病理组织学观察和超微结构观察，结合双重分类法和病因分析，对101例无精症和7例少精症患者睾丸组织的病理变化、分类、诊断标准进行了探讨。

材料与方法

活检对象均系结婚三年以上不育，女方检查正常，而男子二次以上精液检查为无精子或少精子，年龄在21~35岁之间，无其它系统疾病。以2例正常男性睾丸活检组织作为对照。

取材与方法：在局麻下施行睾丸常规活检手术，取出2块 1.5cm -2cm 大小的睾丸病变组织，分别用10%二醛和Bouin氏固定，前者送电镜观察、后者采用常规石蜡包埋，HE染色。在光镜下对曲累精管管腔大小。形状与间质的比例、基底膜的改变，生精上皮细胞的层次以及精子的发生状态进行了详细的观察。

结果

一、108例睾丸型不育症病变部位及发生率

本研究所观察到的病理变化除主要发生于曲细精管生精上皮外，曲细精管基底膜是重要的波及部位。前者主要表现为生精上皮细胞脱落，层次减少，排列紊乱，脱落细胞堆积各和生精上皮细胞缺如等；后者主要表现为基底膜增厚、纤维化、玻璃样变，膜皱折增加等。部分病例出现间质增生，血管壁增厚。

表1 睾丸型不育症的病变部位及发生率

二、108例睾丸型不育症患者精子发生状态

吴明章等人在近几年的临床实践中提出了睾丸生殖病理双重诊断法，即一方面根据睾丸的主要病理变化作出一般的组织学病理诊断，又根据精子的发生状态作出精子发生障碍的分级病理诊断。在本组108例睾丸活检中精子发生状态按吴氏分级法分级，除6例基本正常外，均有不同程度的生精障碍，其中重度及不可逆性生精障碍发生率最高，占68.5%。

表2 108例睾丸活检精子的发生状态

 

三、108例睾妨活检病理类型及组织学特征

（一）病理类型：本研究根据睾丸活检的组织学特征结合精子发生状态分为以下8种类型。

表3   108例睾丸活检组织病理类型与发生率

（二）组织学特征及诊断标准

1、正常或基本正常型：此型镜下仅表现为部分精子细胞发充阻滞，管腔内仅见少许精子，精子细胞数量减少，余无其它病损。

2、生精阻滞型：此型根据其生精状态的不同又可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。该型的特点为精子发生阻滞在某一阶段，固而不能形成精子。生精阻滞可发生于精原细胞、精母细胞或精子细胞阶段。最常见的是阻滞在精母细胞阶段。镜下主要表现为生精上皮细胞层次减少，排列紊乱，精母细胞数目减少，脱落。

3、界膜纤维化型：根据其纤维化的程度不同又分为纤维化型（Ⅰ）；透明变性型（Ⅱ）。前者镜下显示基底膜增厚，纤维结缔组织增生；后者显示曲细精管界膜，基底膜呈渐进行增厚，透明变性，支持细胞相应减少。

4、生精细胞脱落型；其病变主要曲细精管腔内有大量脱落的未成熟的生精细胞，一般多为精子细胞和精母细胞。这种脱落的生精细胞常成团分布，有时可充满整过管腔。

5、混合损害型：此镜下既显示生精上皮细胞脱落，排列紊乱；又可见曲细精管基底膜纤维化，透明变性；两种病变混合存在，无一病损占优势。

6、支持细胞综合征：又名生殖细胞缺如，主要表现为生精细胞完全消失或极少，生精上皮仅由支持细胞所组成，镜下支持细胞与曲细精管基底膜呈垂直排列，其细胞顶端常向一侧倾斜，形似“被风吹的树梢”。其胞浆常含有多量的脂肪空泡。一般认为这是在胚胎发育过程中位于卵黄囊的原始生殖细胞未能迁移到生殖脊所形成的。

7、生精功能低下型：此型包括精原细胞在内的各级生精细胞数量减少，生精上皮变薄，但比例正常。

8、睾丸未成熟型：此型患者年龄已达青春期，而睾丸发育仍停滞幼年时期。表现为睾丸体积小，质硬，镜下显示无曲细精管管腔，见不到生精细胞，仅见曲细精管影子或完全纤维化的曲细精管，间质纤维化。

（三）超微结构观察：本组病例超微结构观察结果主要显示三种病变：1、精原细胞胞浆内脂质空泡增多，核周出现小囊泡及胞质致密体，核膜增厚，核周间隙增宽，严重者可出现精原细胞介体。这组病变主要见生精阻滞型；2、支持细胞可见核皱缩变小，胞浆溶酶体数目增多，线粒体数目减少，内质网呈空泡状改变，细胞质呈空泡变性，其它细胞器呈退行性改变。这组病变主要见于支持细胞综合征。3、基底膜增厚，呈多层平等板纹状，也可呈球状、棒状向管腔突起，胶质微丝发达。常见于界膜纤维化型。

四、108例睾丸型不育症病因分析结果

1、长期服用棉籽油（棉酚）或接触工业污染毒物；在108例中有78%的患者来自于长期食用棉籽油的农村，有6%的患者长期接触三溴氯丙烷、聚氯化联苯化合物等毒物。导致睾丸的退行性病变。本文认为这是睾丸型不育症常见原因。

2、炎性疾病：如结构性睾丸炎、腮腺炎等，特别是腮腺炎性睾丸炎常可导致不可逆性损害，本组病例中有6例患者曾在7~10岁时患过腮腺炎，从而导致睾丸组织的不可逆性损害。

3、遗传因素：主要是性染色体异常，108例中有9例患者遗传细胞学检查染色体，其核型为47，XXY。

4、隐睾症：特别是双侧睾丸的患者，由于腹温高不利于睾丸组织发育而导致退行性变，本组病例中有3例为隐睾症。

5、理化因素的长期刺激，如放射线、高温等均可导致生精阻滞，本组病例中有4例为从事放射线及高温工作者。

6、其它：在本组病例中原因不明者有6例。

由于本研究病例有限，又限于地区性，因此有关睾丸型不育症的病因尚待进一步深究。

讨论

表4 108例睾丸型不育症的原因与发生率

一、男性生殖病理学是近崛起的一门新型学科。目前多依据睾丸组织的主要病理变化进行诊断分类，但它未能反映出睾丸精子发生状态，而吴明章的双重分类法虽弥补了这一分类之不足，仍复杂而不明显。用定量的方法来估计精子发生状态，又难以被接受。本文中提出的8个大分类法是既能反映出睾丸的主要病理变化又能反映曲细精管生精障碍的程度，客观的阐明了病变的轻、中、重；容易接受、推广。可作为睾丸型不育症的诊断，选择治疗方案、估价预后的重要依据。

二、本组病例采用8大分类法无疑对治疗方案的选择有一定的指导意义。实践证明；18%的轻、中度生精障碍的患者经过中度生精障碍的患者，可采用中西医结合的治疗方法促进生精周期恢复。对于重度和不可逆性的患者因治疗价值不大，为避免人力、财力的浪费，可以通过人工授精解决生育问题，以促进男性计划生育的发展。

三、近年来，Haas等人对曲细精管基底膜组织结构、病理变化等方面作了许多研究。本组病例中曲细精管基底膜病变发生率较高，占75%。资料表明，基底膜中的巨噬细胞参与免疫反映；它是与间质进行物质交换的必要途径，因此基底膜的病变（纤维化玻璃样变）一定影响曲细精管内外物质的交换，从而改变其内环境，影响精子的发生，并促进生精上皮生精障碍，脱落及退行性变。

四、本研究排除了睾丸前型和睾丸后型不育症，仅限于睾丸型。临床精液常规检查二次以上均为少精子或无精子的患者才活检睾丸组织，病理结果与临检结果基本相吻合，从而减轻了不少病人的痛苦及负担。由于取材简便，病人痛苦少，诊断明确，比较容易为病人所接受。