06年第八期（总第80期）中国共产党中央委员会机关刊物求是，刊登的董协良教授《寻求“看病难”的良策》的政协提案
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近年来，我国医疗费用增长过快给老百姓造成了很大的负担，看病难、看病贵的问题凸现，一些贫困人口因此得了病也不敢上医院接受治疗，耽误了病情。卫生部公布的数据显示：中国有约48.9%的居民有病不医，29.6%的应住院而不住院。与此同时，我国的医疗保障覆盖面太小，44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。
我们在分析看病贵的成因与性质之后，迫切需要寻求解决看病难的一般方法。为此，董协良委员提出四个方面的建议和想法。
一、医保：应允许参保人定期自由选择医院定点
应该强调的是，社会医疗保险不仅要锦上添花，更应雪中送炭，要首先解决贫困人群的医疗保障问题。为了求得医保基金的收支平稳，有些地方采取增加患者个人负担，抑制患者不正当医疗行为（客观上也抑制了正当医疗行为）的作法，因而导致许多职工参保后依然看不起病。目前许多地方参保患者看病个人负担（包括目录外费用）在40%左右，而较为合理的比例应控制在10%-20%为宜。
目前全国有不少地方采用“总额控制”的医保费用为结算方式。这种方式费用的控制是强制性的，但如果长此以往对我国医疗卫生事业的健康发展是十分有害的。这种费用结算方式的作法是，年初给各家定点医院的费用总额是固定死了的，而参保人到定点医院就诊又是灵活的，这样，凡是医院医疗服务质量越好，上门就诊的人就越多，那么这种医院所承担的费用超支风险就越大，这样，必然导致医院对提高医疗服务质量都没有积极性，也可以说这是一种劣胜优汰的竞争机制。
建议在全国省会以上大城市，尤其是北京、上海、广州等特大型城市创办一批平民医院，首先解决一大批大城市贫困人群的基本医疗保障问题。具体作法是在这些大城市选择一些医疗条件好，但目前业务并不饱满的综合性医院作为贫困人群的定点医院。由政府经办机构将医保费用根据“节流、薄利、双赢”的原则，商定一个让双方都能接受，相对合理的费用标准，再按人头将医保费用和医保责任包于给这些医院，费用超支不补，节余归医院。如果参保人不满意每年可以重新选择其他医院定点。患者看病时付少量费用。这些贫困人群的保费采用“三个一点”的办法解决：一是自己出一点；二是通过控制浪费节流一点（实际是一大块）；三是政府补一点。对特困人群政府可以提高补贴标准。
之所以首先选择省会以上大城市，是因为大城市的贫困人群规模大，共济能力强，同时适合贫困人群定点的医院选择余地较大，竞争效果更好，这些都是中小城市所无法比拟的优越条件。
同时，医疗机构之间必须建立在政府监督指导下的合理、有效的竞争机制。
其理由是，允许参保人定期自由选择医院定点后，如果医院仍然滥开药。滥检查、药价虚高，那么医院的医疗成本就会明显升高，医院就得亏本，甚至垮台。如果医院该开的药不开、该做的检查不做，参保人都不愿到该医院定点，医院的人头费就会减少，尤其是一旦参保人数达不到一定规模，该医院的定点资格就会按规定被取消。而只有那些合理用药、合理检查、合理医药定价的医院才能吸引更多的人定点，才能获得更多的医保利润。所以后者才是一种良性竞争。政府的责任并不是去限制竞争，而是将恶性竞争引导到良性竞争上来。
二、农村合作医疗：提高补偿加强监管
农村合作医疗实施以来，在解决农民因病致贫、因病返贫问题，保障农民基本生活权益，维护农村社会稳定方面，发挥了重大作用，一些大病患者拿到报销的医疗费后，对党和政府、对新型农村合作医疗制度的感激难以言表。但我在调研中发现，在新型农村合作医疗制度执行过程中，也有不少问题：
一是报销范围有限，医院配合不力。很多基本的药品和中药都没有纳入目录。另外，药品价格由当地卫生管理部门确定，医院实际价格往往比卫生部门制定的高，加上一些医务人员没有尽可能用合作医疗范围内的药，农民报销时补偿金额大大减少。
二是补偿比例较低。合作医疗实行“以收定支”的原则，“个人缴纳、社会资助、政府补助”筹资，其中农民每人每年缴费10元，省、县补助20元，标准不算高，但由于医疗补偿标准更低，农民住院补偿的平均比例基本在8%-15%之间，反而造成大量结余，影响了农民参保的积极性。
三是统筹范围小，地方保护意识严重。合作医疗按县（区）为单位来统筹，农民只在本县、本区、本乡镇定点医疗机构就医，才给予医疗费用补偿，这实际上剥夺了农民的就医选择权。
建议：一方面要增加基金投入，一方面要加强监管体系。各级政府应依据当地经济发展，要提高财政出资比例，高于农村居民出资比例增长，“政府出大头，个人出小头”，充分体现政府的主体责任。投入大了，还需加强基金监管，医保基金作为一种医疗社会保险，应由社会保障部门管理，而不是由卫生局管理。这样在选择定点医院时，就可引入竞争机制，优胜劣汰，扩容医保用药目录，杜绝发生“乱检查、乱用药、乱收费、乱转诊”现象，降低看病成本。此外，补偿时调整合作医疗“保大不保小”的做法，做到大病为主，小病兼顾：对易导致农村居民因病致贫的高危费用段（一般为4000-5000元），适当提高补偿比例；对门诊治疗，应免收各种治疗费用，减免药费20%-30%；同时扩大慢性病的范围，提高慢性病的补偿比例，保证农民患大病时可以住院治疗，又能适当补偿门诊医疗费用，真正解决农民因病致贫及小病不看拖成大病的问题。在此基础上规范药品价格，扩大统筹范围，使农民真正从新型农村合作医疗中获得实惠，真正支持新型农村合作医疗制度的贯彻实施。同时合作医疗要采取阳光政策，增加透明度，使真正困难的患者得到补偿，绝不能成为农村富人享受特权的基地。
三、药品流通领域：给医药代表定“规矩”
目前药品生产流通秩序比较混乱，医药代表成为一个特殊的从业群体。调查发现，某省一家大型制药企业医药代表多达4000多人；医药代表人员素质参差不齐，不管男女老少、学历高低、在岗下岗、学历工作经历都不会影响他当医药代表；医药代表的社会背景较为复杂。
建议：针对医药代表数量多、成分复杂的实际，出台专门的管理办法，给这个特殊的从业人员上“规矩”。
通过调研发现，在许多医药代表的心中，只有一个“钱”宇，没有起到在生产厂家和医生之间架起一座桥梁的作用，而是想尽办法，甚至不惜采用不正当的促销行为最大限度地销售自己代理的产品，争取最大利润。同类产品医药代表之间的相互倾轧和医药代表的违规行为，也腐蚀了医生，造成用药秩序混乱，严重扰乱了医院的正常工作，在增加病人经济负担的同时，更是损害了病人的身体健康。另外，高额利润也为大量闲杂人员涌入医药代表队伍和提供药品回扣创造了条件。
对短期内无法取消而又如此庞大的医药代表队伍，社会各界似乎熟视无睹，并没有给予承认，至今没有一家归口的管理部门，也没有出台管理办法，如果任其发展，后果严重。为此，我提出四点建议：一是药监、卫生等相关管理部门联合成立相应的管理机构，制订出台有关医药代表的管理办法，使医药代表这支队伍有人负责管理。二是实行医药代表准入制，持证上岗。医药代表必须具备一定的学历和医药专业知识，充分发挥新药推广、提供信息的职能，起到医院和生产企业间的桥梁作用。三是实行医药代表培训注册制度。对医药代表定期进行政策、法律、业务知识、职业道德的培训，优胜劣汰，提高医药代表队伍整体水平，纯洁医药代表队伍。四是实行医药产品备案制度，产品进入市场，必须经药品监督管理和卫生行政部门实行备案。对生产企业和医药代表在药品营销中有违规行为的实行登记、通报，加强检查、监督，严格执法，真正实行奖优罚劣。因为整合流通领域，减少中间环节，降低流通成本，将对遏制药价虚高，降低看病费用起到根本的作用。
四、医疗紧急救助费用及时补偿
在城市和农村，意外的伤残和突发事件，医务工作者以救死扶伤的态度，挽救着一个个生命，沉重的包袱自然救助医院不能承担，国家已发拨出了部分资金用于紧急救助，但资金远远不足，国家财政应加大此项投入，并理顺畅通承付渠道，及时补偿，这样就避免社会对医疗机构不公的评说，又能树立政府的良好形象，得民心者得天下就是这个理。
（作者：陕西协同生殖医学研究所所长董协良）
