正常经X的子宫输卵管造影片 
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| 大家所看到的上面这三张子宫输卵管X光造影片是一位不孕症患者在某家医院所拍摄的造影片，就是这样一位不孕症患者，在某医院被误诊为输卵管通而不畅而被长期的给以错误的药物治疗，久治不孕后又在某医院被误诊为输卵管伞端梗阻而行开腹手术错误的给以输卵管造口术，术后二年又经多处治疗仍不怀孕，在另一家私立医又建议她行宫腔镜和腹腔镜联合治疗，由于患者婚后久经治疗不孕，仅有的一点积蓄巳全部用在了看病上，以无力再能支付宫腔镜和腹腔镜联合治疗的费用，在此情况下经一朋友的介绍来到河南民权中医院不孕中心就诊，经全面系统检查后确诊其不孕的主要形成原因为闭锁卵泡黄素化，是一种特殊的不排卵，后经对因治疗很快喜怀妊娠。这位患者只所以在诊疗不孕症的过程中走了这么多的弯路，是有如下一些原因引起：1、首先这家医院所拍的子宫输卵管造影片拍的是三张，这一点是正确的，可子宫输卵管造影的操作规程应是在推注造影剂造影剂充盈子宫腔和输卵管全程时拍一张，造影剂通过输卵管进入盆腔内弥散时拍一张，而后如果是水剂造影剂在拔出造影管后20分钟拍一张延迟片，如果所应用的造影剂是碘化油则在拔出造影管后24小时再拍一张延迟片，这家医院所拍的前两张片是合适的，在这一点上是附合医疗操作规程的。可这家医院所应用的X光机是一种普通的光机，这种X光机在进行子宫输卵管造影检查时无法直接观察到造影时的实时情况，在此情况下实际上是一种盲拍，很难拍出比较理想的子宫输卵管造影片，再加上延迟片拍片时间距拔造影管后的时间过短，造成子宫输卵管造影延迟片内除有造影剂盆腔弥散外同时还有输卵管内造影剂残留影，再加上医院的医务人员所接诊的输卵管疾病患者的例数有限，经验积累不足，由于理解的偏差造成误诊误治的发生（即使是输卵管通而不畅药物治疗也是无效的）。而这位患者延迟片盆腔输卵管内造影剂残留影实是由于在拍延迟片时的时间距拔造影管后的时间太短，输卵管内造影由于时间不足还没有能够完全进入盆腔内弥散，而在此时拍下了这张延迟片所造成，从而引发了以后的一而再，再而三的误诊误治，甚至导至错误的进行手术治疗悲剧的发生。这位患者的诊疗过程所带来的教训是参痛的，可这样的情况在昨天、现在确在时常发生，我们真切的希望明天这样的情况不在发生，这就是我们开办中华输卵管专业网的出发点和希望所在。 |
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| 大家所看到的上面这三张子宫输卵管造影片是正常的经X线泛影葡胺子宫输卵管造影片，第一张片显示子宫呈倒立三角形，子宫大小形态正常，内膜光滑，自双侧子宫角向外延伸两侧输卵，输卵管全程显影，粘膜光滑，走行流畅而软，第二张片可见部分造影剂进入盆腔弥散，第三张为拔出子宫导管后20分钟所拍的延迟片，可见部分造影剂盆腔弥散良好。无输卵管内造影剂残留影。 |
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第一张为子宫大小形态正常， 第二张片为抽出子宫导管后
双侧输卵管末见显影，均堵塞 所拍摄的子宫造影延片，
于输卵管的间质部。 盆腔内未见造影剂弥散。
诊断结论：子宫大小形态正常，双侧输卵管间部质部梗阻。 |
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子宫正常，左输卵管狭部梗阻 子宫正常，双侧输卵管伞
右输卵管间部质部梗阻 端梗阻。 |
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| 单角子宫畸形，输卵管通畅 双角子宫畸形，输卵管通畅 |
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子宫正常，双输卵管狭部梗阻 子宫正常，双输卵管壶腹部
输卵管结核 梗阻，输卵管结核 |
经X线的子宫输卵管造影检查（hysterosalpingography,HSG）是通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，X线下透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的大小形态。该检查损伤小，刺激性小，能对输卵管阻塞作出准确诊断，且有一定的治疗作用。
（适应证）
1、 不孕症 用以了解原发性或继发性不孕症的原因，它不但能了解子宫及输卵管有无先天性畸形或病理情况存在，还能了解输卵管的是否通畅及其梗阻部位，从而找到不孕原因。有些病例经子宫输卵管造影后，可促使不通畅的输卵管得以复通而受孕。
2、 了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫粘膜肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。
3、 内生殖器结核非活动期。
4、 不明原因的习惯性流产，于排卵后做造影了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形。
（禁忌证）
1、 内、外生殖器急性或亚急性炎症；
2、 严重的全身性疾病，不能耐受手术；
3、 妊娠期、月经期；
4、 产后、流产、刮宫术后6周内。
5、碘过敏者。
（术前准备）
1、 造影时间以月经干净3－7日为宜，术前3日禁性生活；
2、 作碘过敏试验，阴性者方可造影；
3、 术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg解痉；
4、 术前排空膀胱，便秘者术前行清洁灌肠，以使子宫保持正常位置，避免出现外压假象。
（方法）
1、设备及器械 X线放射诊断仪、子宫导管、阴道窥器、宫颈钳、长弯钳、20ml注射器。
2、造影剂 目前国内外均使用碘造影剂，分油溶性与水溶性两种。油剂（40%碘化油）密度大，显影效果好，过敏少，但检查时间长，吸收慢，易引起异物反应，形成肉芽肿或形成油栓；水剂（76%泛影葡胺液）吸收快，检查时间短，刺激性小，不产生异物反应，且易于通过输卵管狭窄段，便于显示输卵管全貌，此外，即使出现血管逆流，也不引起油剂造影剂可能出现的那种油栓。
2、 操作步骤
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1） 患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，阴道，铺无菌巾，检查子宫位置及大小。
（2） 以窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹隆部，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。
（3） 将76%泛影葡胺液充满宫颈导管，排出空气，沿宫腔方向将其置入宫颈管内，徐徐注入76%泛影葡胺液，在X线透视下观察76%泛影葡胺液流经输卵管及宫腔情况并摄片。20分钟后再摄盆腔平片，以观察腹腔内有无游离造影剂。
（4） 注入76%泛影葡胺液子宫角圆钝，而输卵管不显影，则考虑输卵管痉挛，可保持原位，肌注阿托品0.5mg或针刺合谷、内关穴，20分钟后再透视、摄片；或停止操作，下次摄片前先使用解痉药物。
（结果评定）
1、正常子宫、输卵管 宫腔呈倒三角形，双侧输卵管显影形态柔软，20分钟后摄片盆腔内见散在造影剂。
2、宫腔异常 宫腔结核时子宫失去原有的倒三角形态，内膜呈锯齿状不平；患子宫粘膜下肌瘤时可见宫腔充盈缺损；子宫畸形时有相应显示。
3、输卵管异常 输卵管结核时显示输卵管形态不规则、僵直或呈串珠状，有时可见钙化点；有输卵管积水时输卵管远端呈气囊状扩张；20分钟后盆腔X线摄片未见盆腔内散在造影剂，说明输卵管不通；输卵管发育异常，可见过长或过短的输卵管、异常扩张的输卵管、输卵管憩室等。
（注意事项）
1、 76%泛影葡胺液充盈宫颈导管时，必须排尽空气，以免空气进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。
2、 宫颈导管与子宫内口必须紧贴，以防76%泛影葡胺液流入阴道内。
3、 导管不要插入太深，以免损伤子宫内膜。
4、 注碘化油时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管。
5、 透视下发现油剂造影剂进入异常通道，同时患者出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。
6、 造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。
7、 有时因输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，必要时重复进行。
（讨 论）
根据我们长期临床工作实践，发现目前国内在进行子宫输卵管造影过程中存在着以下影响做出正确诊断的影响因素
1、相当一部分医院在做子宫输卵管造影过程中由于本院医生拒怕长期接触X线有损自身身体健康而全由其进修和实习医生进行操作，由于进修和实习医生的经验不足，要么插管不到位，要么推注造影剂过多或过少，或注药速度掌握不准，或拍片的抓拍时机掌握不当，延迟拍片时机掌握不准和操作医生操作例数过少，经验积累不足均直接或间接影响着经X线的子宫输卵管造影的正确诊断。更有甚者有部分医院在做子宫输卵管造影过程中由患者本人自行推注造影剂所得结果就更可想而知了。
2、部分医院的子宫输卵管造影所选择的X线设备仍处在较原始的阶段，没有数字X光机，无法实时了解子宫输卵管造影过程的具体情况，也就很难拍出较理想的子宫输卵管造影结果，以此结果所做出的诊断也就会直接影响治疗效果。
3、 医疗行业是一门技术和艺术的结合，对于子宫输卵管造影X线片的阅读结果，不同的医生，由于经历不同，知识结构不同，经验不同，有可能出现对病情诊断的不同结果。这就象一首美丽的歌曲，歌词相同，歌普相同，而不同的人们能唱出不同的润味来。而正是由于这些分析结果的偏差会直接影响着治疗方案的确立，所以诊疗输卵管疾病必须寻找有丰富生殖医学经验的医生来确定诊断，我们在临床工作中经常会逾到一些患者由于长期误诊误治而失去恰当治疗的机会。河南民权中医院不孕不育治疗中心成立了七人输卵管疾病专业诊疗小组专业诊疗各种原因引起的输卵管不通，患者自初诊到各种诊疗过程和手术操作均采取一条龙诊疗程序，由同组医务人员自患者病史询问开始，到子宫输卵管造影操作，到阅片，到各种手术操作均一次性贯穿到底，互相印怔，并通过98000余例子宫输卵管造影经验积累，总结出一整套独特的行之有效的诊疗方案。
4、各种诊疗的比较总结
近年来，随着妇产科内镜的大量应用，为输卵管通畅检查提供了新的方法，包括腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液试验和腹腔镜、宫腔镜联合检查、输卵管镜检查等方法，其中腹腔镜直视下输卵管通液检查准确率可达90－95%。但由于内镜手术对器械要求较高，腹腔镜仍是创伤性手术，且只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况，对输卵管腔内的具体堵塞部位和性质无从了解，而了解输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质正是确立输卵管堵塞治疗方法的关键所在，经X线的子宫输卵管造影检查不仅能确定输卵管是否堵塞，而且能确定输卵管不通的性质及堵塞的具体部位，应为输卵管不通患者的首选检查。腹腔镜下输卵管通畅性检查和治疗只能在经X线的子宫输卵管造影检查后确定为输卵管堵塞的部位为输卵管伞端梗阻及疑有输卵管周围的粘连情况时才进行腹腔镜下输卵管伞端造口术、输卵管周围粘连分离术等，故并不推荐作为常规检查方法，通常只是在对不孕、不育患者经各种常规检查方法均不能明确病因的情况下才在行内镜检查时例行输卵管通液（加用美兰染液）检查。宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法，它可通过冷光源和内镜结合直视下清晰了解子宫腔内的维细病变，是一种维观检查，但对子宫腔以外的情况就无从了解到了，因输卵管是从子宫沿续出的一个管道结构，是在子宫以外的位置，所以应用宫腔镜检查输卵管是否通畅是用错了地方。宫腔镜和腹腔镜联合检查用来检查输卵管是否通畅也有着非常大的局限性，因为宫腔镜只能了解子宫内部的情况，而腹腔镜只能了解腹腔内的具体情况和输卵管周围的组织结构及有无粘连，即输卵管伞端的粘连堵塞情况和输卵管周围的粘连所造成的对输卵管蠕动功能的影响，也就是说通过这两种方法只能了解输卵管的两端及周围的情况，而对输卵管腔内的具体堵塞部位及性质无从了解，而经X线子宫输卵管造影检查确能了解输卵管的全程通畅情况及具体堵塞部位和性质，但这种方法也有它的局限性，那就是对输卵管有无周围的粘连及输卵管周围的情况无从了解。输卵管通水检查对于输卵管是否通畅的正确诊断率非常差，只有不足50%的正确诊断率，因为这种方法只是一种盲通。介入方法的选择性输卵管造影检查及再通术不仅可明确输卵管堵塞的具体堵塞部位和性质，而且能够在准确了解输卵管的通畅性的同时如发现输卵管堵塞的存在并能同时进行复通治疗，但由于其经济代价太高又有价格低廉的经X线的子宫输卵管造影检查的取代，所以并不推荐为首选检查方法。输卵管镜检查是对输卵管管腔的内部结构进行维观检查的一种内镜检查器械，通过输卵管镜可直接观察到输卵管管腔内部局部维细病变，如输卵管粘膜的病变及输卵管纤毛不动综合征等，通常这种检查方法只是在通过各种不孕症的病因检查方法及腹腔镜检查后仍不能确定不孕病因的情况下，为了排除输卵管管腔内部结构和功能的异常所引起的不孕而按排的一种内镜检查，通常这种检查方法只是一种不孕症的病因检查方法的最后筛查。以上这些对于输卵管是否通畅的诊断方法及对于输卵管不通的治疗方法就好比是一个家庭里通向厨房内的一条水管堵塞不通了，要想知道这个管道的堵塞部位，可在厨房室内进行观察，可只能观察到水管的室内端（对于输卵管来讲好比是宫腔镜检查），也可在厨房外观察，但只能观察到水管的室外端和水管的外部情况（对于输卵管来讲好比是腹腔镜检查），如果水管的堵塞部位是在水管的中间，这两种方法都无济于事。输卵管通水检查就比如在此情况下在厨房的室内用水往外冲一下，如果水能打进去就说明是通的，如打水打不进去的话就说明是堵塞的，而输卵管通水检查面对的是人体的一个器官，在一定的压力下液体可通过子宫内膜开放的血管进入体循环，在这种情况下即便是输卵管堵塞你就是注入再多的液体也是可以注入进去的，还有宫颈外口的液体外漏情况，这些因素都是影响输卵管通水检查准确性的重要因素。而经X线子宫输卵管造影检查就好比是这个水管是透明的，在厨房的室内向外注水的过程中可以清晰的透过透明的管道了解到这个水管是否通畅以及堵塞部位。而宫腔镜输卵管通畅检查和输卵管通水检查就好比只在厨房的室内向外盲通，通与不通以及通的具体情况不得而知。腹腔镜治疗就好比是在这个厨房的外部，在水管的室外端进行盲通和只处理水管外壁。而输卵管的介入复通术就好比对这个不通的透明的水管在室内在透视直视下清晰的看着用一个专业的通畅器具往外通，对疏通的整个过程一目了然，并可在疏通的同时应用水流来冲洗，（这就好比是输卵管介入复通术时应用的造影剂，如果通过这种方法还不能使之复通的话，那么这个水管只能被更换新品，也就是说选择一种替代这只输卵管的功能的治疗方法，亦即最后的选择：试管婴儿治疗。可事实上修理的再好不如不坏，组装的再好不如原装的，即便是试管婴儿这个医疗替代品只能部分的来替代输卵管的功能，还远不能完全达以假乱直的地步，因自精子和卵子在输卵管内壶腹部结合形成受精卵以后须要在输卵管内大约要运行五天的时间方才置入宫腔的子宫内膜内进一步的发育成熟而形成胎儿，而试管婴儿一情况下只在体外培养两天，亦即48小时便置入宫腔，因为就目前的医疗技术还无法完全模仿输卵管的生理功能，所以所取得的受孕率也非常有限，并且试管婴儿治疗的费用较高，医疗风险相对较大，妊娠率相对较低，应为治疗输卵管不通的最后的医疗选择。根据以上各种诊疗输卵管不通方法的比较总结，我们总结出了输卵管不通的诊疗直通车如下，供输卵管性不孕的患者在诊疗过程中加以参考，以期能对输卵管性不孕的治疗有所帮助。
