海绵体造影作为静脉漏性阳萎的诊断手段在国外80年代中期即有报导，但关于诊断尚无分型及标准，有关静脉引流系统的作用近几年才引起重视、但作用机制尚不清楚。Waldeyen认为静脉的闭栓机制在维持勃起中起重要作用。许多学者通过使用客观的检查方法，发现勃起障碍中25%是阴茎血管病变所致，其中36%是单纯性静脉病变。我院从1998年6月至1991年10月对168例患者进行了动力性海绵体造影及生理盐水灌注试验，对168例血管性阳萎据海绵体造影进行了X线诊断分型，并对102例静脉漏性阳萎用结扎阴茎背深静脉或阴茎角结扎术进行了治疗，取得满意效果，现报告如下，并结合文献进行讨论。
一、一般资料
1、年龄：168例中年龄最小21岁，最大年龄61岁。21岁至35岁共103例，占61.3%，36岁至45岁44例，占26.19%，46岁至61岁者21例占12.5%。
2、病程：最短为1年，最长20年，1年至5年124例，占73.81%，6年至10年31例占18.45%，11至20年13例，占7.73%。
3、病史及临床表现：168例中阴茎不能完全勃起4例，其余均有短暂勃起，约1～2分钟即软缩或随体位变换而松软，除6例性欲低下外，其余皆有正常性欲。
二、方法和检查情况：
1、全身检查：排除急慢性、遗传性。外伤性，神经系统疾患。
2、常规进行性激素LH、FSH、PRL、E2、P测定，排除内分泌因素。
3、通过病史，排除精神心理，药物因素。
4、阴茎海绵体造影和生理盐水灌注试验。
具体方法为罂粟硷60mg，加生理盐水10ml，患者取站立位，在阴茎根部扎一橡皮带，用75%酒精消毒阴茎皮肤，用5号皮试针头在阴茎一侧海绵体注入药的，指压，松解橡皮带，一般3~10分钟后观察，记录注射时间，勃起时间及勃起角度和硬度，勃起＞90°角，坚硬，可持续30分钟以上，可除外血管因素，如＜90°角，则生理盐水灌注试验以区别动静脉的因素。海绵体造影：患者仰卧于X光机活动床上，于阴茎根部注射40%泛影钠40ml注入阴茎海绵体内，立即在电视屏幕观察阴茎海绵体充盈及回流情况，并分步摄片。
本组对168例血管性阳萎做了海绵体造影，根据X征象分为5型；静脉漏型102例，占60.71%，海绵体间隙漏型占16例占9.53%，动脉供血不足型12型，占7.14%，海绵体型9例占5.36%。混合型29例，占17.26%。并对5例正常男子做了造影作为对照。
正常阴茎海绵体征象：正常显影的海绵体，双侧对称，造影剂分布均匀，密度一致。边缘整齐，海绵体间隙清晰，宽窄均等，仅前端略大呈棱形隔，双侧阴茎角对称，阴茎球明显而光整，勃起前造影可出现生理性静脉回流征象。勃起后均未见异常回流征象。
静脉漏型的X线征象为：勃起前或勃起后均出现不同的阴茎背深静脉漏，阴茎背及角部最为明显，回流之静脉为多条粗细不等成串珠或囊状扩张，扭曲，边缘欠光整，严重者前列腺V丛、阴部内V丛、个别病例可见阴部外V显影，大量静脉漏的患者肾盂、肾盏、膀胱在5分钟之内显影。
海绵体间隔漏型：16例，占9.53%，当双侧阴茎海绵体显影的同时，阴茎头部呈斑点状或团块状显影。
动脉供血不足型：12例，占7.14%，罂粟硷人工勃起失败后进行造影，当无静脉漏者同时可采用快速高压注入生理盐水（80~120ml/分速度）于海绵体内能产生明显勃起，说明为动脉供血不足性病变。如超过180ml/分速度注入二分钟后仍未诱发完全勃起，提示有窦状隙系统受损或有未被压缩的异常大静脉。
海绵体型：即单纯海绵体病变。9例占5.36%，多见于海绵体的纤维化、退变、炎症等病变，主要表现为海绵体内造影剂分布不均，密度浅淡，弥散缓慢或单侧显影，间隙加宽。
混合型：即有静脉漏，同时又有海绵体间隙漏或合并涨绵体病变。
三、手术方法
一）阴茎背静脉结扎术
用1%的普鲁卡因沿阴茎根部作阻滞浸润麻醉，沿根部作一长约3cm纵行切口（切口呈T型）。逐层切开分离皮下筋膜，深筋膜直达白膜。在深筋膜与白膜之间，阴茎背部正中（个别病列在左侧或右侧）。可见一增粗血管、即为阴茎背静脉，（并可见伴行的阴茎背动脉搏动）。在阴茎根部分离后切断静脉，双重结扎，同时结扎手术野内白膜周围的小静脉。因阴茎背浅静脉与背深静脉之间有交通支，故应同时结扎。查无出血，逐层缝合。
二）阴茎角V（深V）结扎术
于会阴作倒U型切口，分离至阴茎脚，于阴茎角近端用直角钳紧贴白膜分离，于阴茎角附着耻首支处打一通道带一根线将阴茎角近侧结扎，缝线深度不超过1.5cm。（由于我院多普勒鉴测无经验尚未应用多普勒）。
对于6例在手术后即行灌注生理盐水试验，80~120ml/分可观察到勃起良好，然后以每分钟缓慢注射20~40ml即可维持勃起。
四、疗效观察 102例后术对象中，在术后当晚即有勃起者69例，占67.74%，在第七天拆线后勃起良好者并维持10分钟以上者87例，占85.29%，3个月~1年随访。87例中有6例勃起强度和性交能力减退，但仍能完成性交过程，失败的15例中有4例术后勃起能力较前改善，但坚度不足，勃起时间少于5分钟，不能完成性生活。
讨论
一、阴茎的勃起受精神心理，神经及血管因素影响，其中血管因素是重要的环节之一，在阴茎勃起时动脉供血量增加，静脉由于辨膜作用使之回流减少，即阴茎海绵体膨大，由于压迫使背深静脉辨膜关闭，所以能达到有效勃起，当静脉存在漏时，结扎阴茎背静脉和深V可关闭失效的静脉辨而改善阴茎勃起状态，海绵体造影确系有效诊断手段之一，我院通过168例海绵体造影，首次提出了X线征象5种分型、为手术治疗和明确诊断及鉴别诊断提供了可靠依据。
二、动力性海绵造影的临床应用价值：
研究表明：1）静脉功能状态无损时，40ml以内造影剂即可使阴茎坚硬，静脉系统不显影。2）有中度静脉漏的病人可显示阴茎海绵体深V、阴部内静脉和前列腺丛显影。3）有大量静脉漏的病人，注射罂粟硷后诉说头晕，并面部潮红、本组有6例，均肾盂、肾盏、及膀胱在5分钟显影，对于此种病例我们采用经会阴行阴茎角结扎手术和背深V结扎手术、效果良好。对于海绵体造影我们认为可以准确显示出所需手术修复静脉漏的部位和途径。
三、静脉漏性阳萎的成因及发生率
造成静脉漏的原因目前尚不十分清楚，Tudov认为：1）先天性静脉发育兴一，存在扩张，功能异常的静脉，2）各种原因使辨膜功能受损，老年人静脉退化、吸烟、创伤可能使静脉受损后关闭功能障碍，造成静脉回流过快。3）海绵体白膜变薄，勃起时不能压迫关闭静脉成静脉漏，Stisf研究发现异常的静脉交通枝即异位静脉在影响勃起中起决定作用。作者曾造影发现3例阴茎海绵体造影时阴部外静脉显影。说明异常静脉交通枝是导致勃起障碍的原因之一。静脉漏性阳萎发生率甚高，占60.71，明显高于Decoun氏25.5%，当静脉血管发生异常时，则静脉管腔扩张，腔内辨膜失去关闭的能力，使海绵体内充盈的血液过快回流，阴茎海绵体不能有效受压使回流过速以致勃起障碍。手术结扎阴茎背深静脉或深静脉。第一有效地阻断了静脉血液过快的回流起到了静脉辨膜关闭的作用，使阴茎有效勃起恢复正常。第二，手术结扎阴茎背深静脉和深静脉以及增粗曲张之静脉，正常血液回流仍有小静脉代偿，不致于影响血液循环。
四、静脉漏性阳萎手术效果评价，目前治疗阳萎已超出了精神心理疗法和假体植入的范围。Lydston结扎阴茎背深静脉，以阻断回流，可使勃起恢复，Lewis认为背深静脉切除术，尤其适用于丧失勃起功能的静脉性阳萎，有效率约70%，Wespes,shulman对20例有静脉漏者行深静脉结扎，其中16例疗效满意，本组对静脉漏性阳萎行手术治疗102例，87例获得满意效果，治愈率为85.29%，说明术前明确诊断至关重要。术中选择阴茎根部“T”型切口，易于暴露。在结扎阴茎背深静脉的同时能够清楚结扎其分枝（即螺旋状V）从而手术成功率上升。
本组15组效果不佳、深静脉成功组6例术后半年~一年性功能下降，失败原因尚不清楚可能为器质性勃起障碍的病人却伴随有动脉和静脉的功能不全。这可能与Buvat的观察一致。确切的机制有待进一步澄清。
董协良 张培泽 西安市第一医院男性学科
薛中举 王虎 西安市第一医院放射科
